长江云

湖北荆州：医疗保障惠民生托起群众健康梦

江汉风 2025-01-09 10:07:26

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常用药价格降低了，市民对高额治疗费用的担忧少了，对医保基金运行更放心了……

翻阅2024年湖北荆州医保的“民生账单”，一个个暖心变化、一组组耀眼数据，记录着群众不断提升的医保获得感和持续上涨的幸福指数。

悠悠万事，民生为大。医疗保障制度是民生保障制度的重要组成部分，与人民生命健康、医药卫生事业发展、经济社会稳定紧密相关。

2024年以来，全市医保系统坚持以人民为中心，兜住民生底线、补齐民生短板、办好民生实事，医疗保障待遇稳步提高、医疗保障改革深入人心、医保服务效能不断提升、医保基金运行安全平稳，书写了一份温暖的“民生答卷”，全市医疗保障工作实现高质量发展。

织牢医疗“保障网” 助力百姓健康有“医”靠

党的二十大报告明确提出，要“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。”

医疗保障是基本民生保障的重要组成部分，是筑牢民生底线的重要基石。医疗保障体系是否健全、医疗服务是否优质，直接影响着人民群众的幸福感、安全感、获得感。

为此，市医疗保障局全力聚焦人民群众反映的急难愁盼问题，精准施策完善多层次保障体系，织牢织密医保网络，增进人民健康福祉。

强化参保意识，“应保尽保”强保障。为全面落实国家医保惠民政策，高标准实现城乡居民医保应保尽保的目标，市医保局全力推进基本医保、大病保险落实落地。截至目前，全市基本医疗保险参保人数513.38万人，全市医保参保率达99.98%；积极推进“惠民保”工作，截至目前，“惠民保”全市范围已投保人数为24.9万人，有效减轻群众的就医负担。

落实救助政策，“应享尽享”增福祉。市医保局全面落实重特大疾病医疗保险和救助制度，落实参保资助政策，确保救助待遇发放到位。2024年全市医疗救助对象享受门诊慢特病救助待遇24.16万人次，救助金额4547.81万元，政策范围内报销比例94.85%；享受住院救助待遇10.83万人次，救助支付金额12822.10万元，政策范围内报销比例93.3%。

深化制度改革，“三医联动”提质效。2024年，支付方式改革成效持续深化，全市居民医保住院平均个人负担1996.81元，同比下降231.90元，职工医保住院平均个人负担2153.54元，同比下降397.63元。DIP付费已覆盖市本级及9个区县，含214家开展住院业务定点医疗机构、所有住院病种、职工医保和居民医保基金。全市医药耗材集采和价格监测常态开展。2024年，共有20批药品和20批医用耗材集中带量采购中选结果在荆州落地，涉及药品579个品种、医用耗材22个种类，按国家公布的平均降幅52%估算，可节约医疗费用约21.17亿元。开展4批医疗服务价格规范治理工作，制定了规范治理目标价，共治理项目18项，最高降幅为58.33%。

完善政策体系，推动建设生育友好型社会。提高住院分娩医疗待遇，参保人员在医保定点医疗机构住院分娩及分娩并发症、合并症产生住院医疗费用，由定额补助变为按照基本医保住院待遇标准执行，保障男职工未就业配偶生育医疗待遇。参加生育保险男职工未就业配偶按照生育保险政策规定享受产前检查、住院分娩、计划生育医疗费用待遇，同时将产前检查费用纳入基本医保普通门诊统筹保障范围。扩大生育保障覆盖范围，生育津贴“免申即享”，辅助生殖进医保。

守好用好“救命钱” 构建医保基金监管“大体系”

近日，市民杨女士在药店给母亲购买慢性病药物时发现，工作人员售出药品前，用扫码仪对每个药盒进行扫描。“滴”的一声，药品的追溯码信息同步上传至医保系统，实现患者信息与药品信息的精准匹配，同时也方便监管部门筛查药品异常使用情况。

“通过追溯码，可以知道这盒药从哪里生产、销售到哪里，每盒药品和购买者的信息将全部被录入医保系统。”市医保局相关负责人介绍，药品追溯码如同一把“保护伞”，可以追溯药品生产、流通、销售等环节，及时发现和处理药品质量问题，保障患者用药安全，真正实现药品耗材来源可查、去向可追，让假药劣药无处遁形。

药品拥有“身份证”，市民购药更安心。2024年，荆州市被纳入医保药品耗材追溯码信息采集国家级试点城市。市医保局积极开展医保药品追溯码信息采集工作，截至2024年12月31日，共上传1863.12万条，全市定点医药机构追溯码采集上传已接入3981家，接入率99.9%，药品追溯码位居全省前列，市民就医购药更放心。

医保基金是群众的治病钱、救命钱，关系着每一名参保人员的切身利益。

2024年，市医保局不断加大维护基金安全力度，统筹管控基金安全，大力探索综合监管新模式，推进医保基金制度化、常态化、综合化监管，增强基金使用“安全度”，全力守护人民群众“救命钱”。

开展飞行检查、交叉检查、专项整治……该局不断强化综合监管，全面提升医保基金监管效能。截至目前，全市检查各级定点医药机构2479家，检查覆盖率达100%。查处违规定点医药机构1252家。行政处罚19家，约谈162家，暂停医保结算33家，解除医保协议45家，移交司法机关1家，移交纪检监察机关10家，移交其他行政部门28家，追回医保基金9322.92万元。

推进经办“精细化” 增强参保群众“满意度”

“人在恩施，没想到通过一个电话就将在荆州的医保业务办好了，确实方便！”近日，已定居恩施的罗女士，因荆州医保未及时暂停而影响恩施医保的正常待遇使用。她原本准备赶回参保地办理，没想到仅凭电话便办好了，非常满意。

打破地域限制，方便参保群众跨区受理。百姓切实的获得感，正是荆州市推进三大都市圈医保公共服务同城化工作的生动写照。

医保是“民生温度计、幸福风向标”。今年以来，市医保局持续推进宜荆荆都市圈医保公共服务同城化，协同宜昌、荆门、恩施医保部门共同发力，加快推动都市圈医保公共服务一体化建设，有力提升都市圈内医保公共服务的可及性、便捷性和规范性。推进湘鄂两省异地就医政务服务互联互通相关工作，完成门诊、住院异地就医信息系统调整，实现参保群众就近就医医疗保障资源共享，并按参保地政策直接“一站式”结算报销医疗费，为参保群众提供更加优质、便捷、高效的异地就医服务，试行帮办代办医保服务，让市民就医更加方便实惠。

不仅是医保公共服务同城化，2024年，荆州市还全面提升各项医疗保障待遇水平——

推进职工医保门诊共济改革。职工医保门诊共济保障制度改革以来，该局持续完善便民服务措施，全市职工门诊待遇享受人数稳步提升，改革红利快速有效释放。截至目前，全市列入职工门诊统筹定点医药机构共3211家，其中医疗机构285家、村卫生室2082家、零售药店844家；定点医疗机构按文件规定设立便民门诊、老年人绿色通道、免收挂号费、诊查费，落实门诊共济改革最长12周的长处方规定，298家零售药店开通省采购平台账户。2024年，全市职工医保门诊统筹定点医疗机构（含村卫生室）结算468.81万人次，发生医疗总费用7.35亿元，统筹基金支付3.05亿元。

高效推进医保经办服务一体化。对医保29个政务服务经办事项持续优化，总体经办时间减少30%以上。截至目前，全市共建成10个县市医保服务大厅，131个乡镇（街道）医保工作站，1762个村（社区）医保便民服务室，共计1903个医保经办服务机构上线运行，覆盖全市乡镇村行政辖区数100%。完善推进“全市通办”医保服务，切实构建“15分钟医保服务圈”。

强化医保经办信息赋能。加强医保信息系统智能化设备配置，持续推进医保码、移动支付、电子票据等的深度应用，加快推进医保综合业务服务终端部署。深化医保电子码全流程应用，逐步提高我市医保电子激活率和医保码结算占比，不断提升医保码应用水平，提升百姓幸福感。

切实打通医保服务基层群众“最后一公里”，让参保群众在家门口就能就近享受优质高效便捷的医保服务。荆州医保人将乘势而上，继续履职尽责、真抓实干，进一步夯实医保根基，持续深化医疗保障改革，加快建立健全多层次医疗保障体系，巩固拓展全民参保成果，优化提升医保公共服务能力水平，在推进医保工作高质量发展上行稳致远。

数说荆州医保：

基金运行安全平稳

市医保局狠抓医保基金“开源节流”工作，在医保基金“开源”增收上，摸清找准参保底数，充分发挥大数据的价值功效，综合各方信息和数据，形成精准到人的参保清单，实现参保“一人一档”，在医保基金“节流”支出上，深入推进DIP支付方式改革，带量采购逐步做到“应采尽采”，牢牢守住基金安全。

扩面征缴应保尽保

加强全民参保动员力度，采取更多群众喜闻乐见的方式开展政策宣传，聚焦特定群体，分类施策促进参保。重点瞄准新生儿、大中院校学生等重点群体做好参保扩面工作。截至目前，在荆大学生参保4.7万人，同比增长38.2%。针对特困、低保、监测人口、优抚对象落实分类参保政策，确保应保尽保。

分级管理稳步推进

先后出台《推进紧密型县域医共体支付方式改革实施细则（试行）》和《荆州市按病种分值付费及市县分级管理考核细则》，明确分级管理考核指标，对县市区辖区内住院人次增长率、住院总费用增长率、基金征缴完成情况、药品医用耗材集采执行情况、门诊慢性病及异地就医等刚性支出管控情况等核心指标进行区域整体考核，考核结果与基金拨付挂钩。

守护医保基金安全

健全日常监管、专项整治、飞行检查点线面相结合的监管机制。落实日常监管全覆盖，全市2800多家定点医药机构和医保部门按照要求重点完成自查自纠，检查覆盖率达100%。推进医保基金监管方式创新，着力提升大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为的精准打击能力。全年追回医保基金9322.92万元。

便民服务提质增效

依托“荆州市价格监测平台”，在荆州医疗保障微信公众号上搭建“荆州市药品价格查询”小程序，市民可在找到在售药品的合适品规，对比数家药店的距离、价格等信息，方便群众购买质优价廉药品。截至目前，共有1621家“两定”机构完成注册，完成50多万条药品信息录入，实现药品价格一键查询、一键比价，定点药店一键搜索。该项工作在全省价采工作会上作经验交流发言并推广，并被国家医保局作为先进事例报道。

群众满意率再提升

坚持和发展新时代“枫桥经验”，聚焦信访事项源头化解。截至目前，市医保局共处理各类信访投诉咨询件1231件，及时办结率达100%，合理诉求信访件满意率达100%。

医保宣传高效暖心