卫生院起火致5死5伤 最小遇难者仅1岁！ 竟因护士的这个行为！

2019年10月9日1时50分许，安徽省亳州市涡阳县店集镇中心卫生院住院部综合楼发生火灾事故，共造成5人死亡，5人受伤，直接经济损失502.85万元。

▲事故卫生院住院部综合楼正面大厅火灾后现状图

▲一层护士站

▲一层输液大厅

▲二层西侧病房窗户安装有防盗窗

▲病房墙面木工板过火后碳化图

▲一层楼梯间底部空间设臵氧气站存放氧气瓶

近期，安徽省应急管理厅公布了《亳州市涡阳县店集镇中心卫生院“2019•10•9”较大火灾事故调查报告》。

直接原因

技术调查组认定起火原因是店集镇中心卫生院当班护士于芬点燃蚊香，用输液瓶挂钩固定在病历夹推车把手上，并使用装有可燃物的纸箱接住蚊香灰，人离开后，蚊香引燃周围可燃材料引发火灾。

▲10月8日晚当班护士点燃蚊香图

间接原因

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1. 店集镇中心卫生院

（1）该住院部综合楼未按《建设工程消防监督管理规 定》（公安部令第 106 号）要求申请消防设计审核、工程完工后未申请消防验收；住院部综合楼仅设臵一部敞开式楼梯间，安全疏散设计不符合国家工程建设消防技术标准强制性条文2要求，一层护士站起火后，火势很快沿楼梯间向上层蔓延，造成二层被困人员无法通过疏散楼梯逃生。

（2）该卫生院违反《中华人民共和国消防法》规定， 在病房和疏散走道的外窗设臵防盗窗，影响逃生和救援。经调查，疏散楼梯被烟火封堵后，被困现场的9人无法及时通过窗户逃生，防盗窗也影响了外部灭火救援，其中4人在外部医院工作人员破拆防盗窗后获救，仍有 5 人被困遇难。

（3）该卫生院违反有关法律、法规和技术标准规定， 在人员密集场所未使用不燃材料进行内部装修。经调查，住院部综合楼一层和二层疏散走道、楼梯间和病房墙面大面积使用木工板、铝塑板装修，上述材料燃烧性能等级均达不到A级，加速了火势蔓延。

（4）该卫生院未按有关规定6开展夜间防火巡查。在卫生院综合楼夜间发生火灾时，未能及时发现火情；未按有关规定7有效开展消防安全教育。经调查，当班护士于芬缺乏消防安全常识，使用蚊香未避开可燃物引发火灾。

（5）该卫生院消防安全主体责任落实不到位，消防安 全制度不健全、落实不到位，消防安全培训教育不到位，职工消防意识淡薄；消防安全隐患排查治理流于形式，对排查出的消防安全隐患不重视，整改不及时。

2、店集镇公安派出所，未认真履行日常消防安全监督检查职责，日常消防安全监督检查流于形式，未发现并向当地消防机构移交店集镇中心卫生院住院部综合楼未依法通过 消防验收擅自投入使用的违法情况，未发现该卫生院住院部综合楼外墙门窗上违规设臵防盗窗等消防重大隐患，对省安委会办公室以“防风险、保安全、迎大庆”为主线开展的安全隐患排查治理专项行动工作部署落实不到位。

3. 店集镇人民政府，未认真落实消防安全责任制，未认真指导、部署、督促落实辖区内消防安全管理工作，对辖区有关部门、单位落实消防安全法定职责监督检查不到位， 对辖区卫生院存在的重大消防安全隐患问题失察，对省安委会办公室以“防风险、保安全、迎大庆”为主线开展的安全隐患排查治理专项行动工作部署落实不到位。

4.涡阳县卫生健康委员会，未认真履行行业安全生产和消防安全监督管理职责。

责任认定和处理建议

（一）店集镇中心卫生院（3 人）

1. 于芬，店集镇中心卫生院住院部当班护士，点燃蚊香， 用输液瓶挂钩固定在病历夹推车把手上，并使用装有可燃物的纸箱接住蚊香灰，人离开后，蚊香引燃周围可燃材料引发火灾，对事故的发生负有直接责任，目前已被检察机关批准逮捕。

2. 李文，中共党员，店集镇中心卫生院院长，单位消防安全责任人。未认真落实消防安全责任，未建立健全单位消防安全管理制度，住院部综合楼建设期间未按规定进行用地和建设工程规划许可审批，未依法办理施工许可、质量安全监督和消防设计审核，工程完工后未申请消防验收；卫生院综合楼一层、二层装修改造期间，未选用具有国家规定资质等级的消防设计、施工单位进行设计、施工，装修完成后违规组织消防验收；对单位存在的消防安全隐患组织排查不力，消防安全管理不到位；未制定并落实夜间防火巡查制度， 对事故的发生负有主要管理责任，建议由公安机关立案调查。

1. 闫忠辉，中共党员，店集镇中心卫生院副院长（事业编制），分管卫生院消防安全工作。对卫生院消防安全管理工作不到位，未认真组织消防安全隐患排查治理，及时消除火灾隐患；对卫生院装修、改造工程消防安全验收把关不严， 违规对卫生院住院部综合楼一层、二层装修工程进行验收。对事故的发生负有主要管理责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条项14、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项15之规定，建议给予其党内严重警告、撤销店集镇中心卫生院副院长职务处分。

（二）店集镇公安派出所（1 人）

王震，中共党员，店集镇派出所副教导员，主持派出所全面工作。对辖区日常消防安全监督检查工作领导、监督不力，组织开展辖区消防安全隐患排查治理工作不到位，对辖区店集镇中心卫生院存在重大消防安全隐患失察，对事故的发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项16之规定，建议给予政务记过处分。

（三）店集镇党委、政府（2 人）

1. 蒋真源，中共党员，店集镇党委书记，负责镇党委全面工作。未认真贯彻执行党中央以及上级党委关于安全生产的决策部署和指示精神，落实“党政同责、一岗双责”不到位，对事故的发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定， 建议给予政务警告处分。

2. 张涛，中共党员，店集镇党委副书记、镇长，负责镇政府全面工作。对辖区消防安全工作领导不力，对辖区有关部门履行消防安全监督管理职责指导、监督不到位，对事故的发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予政务记过处分。

（四）涡阳县卫生健康委员会（3 人）

1. 刘化云，中共党员，涡阳县卫生健康委员会党组书记四级调研员。2015 年 3 月至 2019 年 3 月任原涡阳县卫计委党组书记、主任，主持县卫计委全面工作。2019 年 3 月至2020 年 3 月任涡阳县卫生健康委员会党组书记、主任，主持县卫健委全面工作。对本行业消防安全监督工作领导、指导、监督不力，对医疗机构等消防隐患排查治理督促落实不到位，对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定， 建议给予政务警告处分。

2. 孙红梅，中共党员，涡阳县卫生健康委员会副科级干部（事业编制）。2015 年 3 月至 2019 年 3 月任原涡阳县卫计委党组成员，分管安全生产工作。2019 年 3 月至今任县卫生健康委员会副科级干部，协助单位负责人开展本行业消防安全监督管理工作。对本行业消防安全监督管理不力，对医疗机构等消防安全隐患排查治理督促落实不到位，对事故发生负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予政务记过处分。

3. 曹锡君，中共党员，涡阳县人民医院院长（事业编 制）。2004 年至 2011 年任原涡阳县卫生局局长，负责局全面工作。原涡阳县卫生局是店集镇中心卫生院住院部综合楼建设牵头单位，并参与该项目的竣工验收。对店集镇中心卫生院住院部综合楼建设过程中未按有关规定向公安机关消防机构申请消防设计审核、未按要求申请消防验收情况失察， 对本行业消防安全监督不力，对事故的发生负有重要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九） 项之规定，建议给予政务记过处分。

（五）涡阳县人民政府（2 人）

1. 王松涛，中共党员，涡阳县人民政府副县长，分管消防工作，未能有效督促辖区有关部门开展消防安全隐患排查治理工作，对事故的发生负有领导责任。建议责成其向涡阳县人民政府作出深刻书面检查。

2. 马勇，中共党员，省卫生健康委员会中医药服务管理处处长，2018年2月至2019年8月挂职涡阳县委常委、副县长，分管卫生计生工作，未能有效督促辖区卫生计生部门开展消防安全隐患排查治理工作，对事故的发生负有领导责任。建议由省卫生健康委员会对其进行批评教育。

（六）事故责任单位（5 家）

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1. 店集镇中心卫生院，消防安全管理制度不健全，消防安全管理工作混乱，住院部综合楼未按要求申请消防设计审核、工程完工后未申请消防验收，违规在住院部综合楼病房和疏散走道的外窗设臵防盗窗，违规在住院部病房楼使用燃烧性能等级达不到 A 级的装修材料进行内部装修，员工消防安全培训教育不到位，消防安全隐患排查治理工作不到位。对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款17之规定，建议由亳州市应急管 理局对其进行处罚。

2. 店集镇公安派出所，未认真履行日常消防安全监督检查职责，日常消防安全监督检查流于形式，未发现并向当地消防机构移交店集镇中心卫生院住院部综合楼未依法通过 消防验收擅自投入使用的违法情况，未发现该卫生院住院部综合楼外墙门窗上违规设臵防盗窗等消防重大隐患，对省安委会办公室以“防风险、保安全、迎大庆”为主线开展的安全隐患排查治理专项行动工作部署落实不到位。对事故的发生负有管理责任，责成其向涡阳县公安局作出深刻书面检 查，认真反思、引为镜鉴。

3. 店集镇人民政府，未认真落实消防安全责任制，未认真指导、部署、督促落实辖区内消防安全管理工作，对辖区有关部门、单位落实消防安全法定职责监督检查不到位，对辖区卫生院存在的重大消防安全隐患问题失察，对省安委会办公室以“防风险、保安全、迎大庆”为主线开展的安全隐患排查治理专项行动工作部署落实不到位。对事故的发生负有管理责任，责成其向涡阳县人民政府作出深刻书面检查， 认真反思、引为镜鉴。

4. 涡阳县卫生健康委员会，未认真履行行业安全生产和消防安全监督管理职责。对本行业安全生产和消防安全工作监督管理不到位，安全生产隐患排查治理不到位，对店集镇中心卫生院长期存在的重大消防安全隐患失察；对印发的《领导班子安全生产包保责任制》落实不到位，对省安委会办公室以“防风险、保安全、迎大庆”为主线开展的安全隐患排查治理专项行动工作部署落实不到位。对事故的发生负有管理责任。责成其向涡阳县人民政府作出深刻书面检查， 认真反思、引为镜鉴。

5. 涡阳县人民政府，对辖区消防安全工作领导不力，未认真督促、检查有关部门和店集镇人民政府落实消防安全监督管理职责，对省安委会办公室以“防风险、保安全、迎大庆”为主线开展的安全隐患排查治理专项行动工作部署督促落实不到位。对事故的发生负有领导责任，责成其向亳州市人民政府作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。

（七）移交处理单位和人员

涡阳县店集镇中心卫生院住院部综合楼原设计单位涡 阳县建筑勘查设计院、施工单位阜阳市第八建筑工程有限公司，监理单位涡阳县华宇建设工程监理有限公司和该住院部综合楼一层、二层装修施工单位涡阳县徐丽装饰门市部及其有关责任人员在项目建设、装修改造过程中存在的违法违规行为建议由涡阳县人民政府依法依规进行查处，查处结果报省应急管理厅。

警钟长鸣！

来源：安徽省应急管理厅、新京报我们视频、中国安全生产网