呵护我们脆弱的“小王子”——血友病患儿

2021-04-15 15:04:53

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您听说过“贵族病”吗？啥？啥是“贵族病”？

今天我们来了解一下最著名的“贵族病”——血友病

血友病是一类以出血表现为主的罕见遗传病，遗传方式为X连锁隐性遗传，其致病基因位于X染色体上，由于女性拥有两条X性染色体，而男性为一条X染色体和一条Y染色体，所以杂合子（一条X染色体上的基因异常，另一条X染色体上的基因正常）的女性通常不患病，为携带者；只有当女性为纯合子（两条X染色体上基因均异常）时才患病，而半合子（X染色体上基因异常）的男性即可患病。

血友病是最著名的罕见病之一，英国的维多利亚女王就是最著名的该病的基因携带者，其9个子女中，两个公主也是致病基因的携带者，一个王子是血友病患者。

随着欧洲贵族之间的通婚，该致病基因如同魔咒，在欧洲王室流传百年之久，除早夭者外，知名的血友病王子就有10人。

维多利亚女王家族的血友病遗传图谱

这其中包括沙俄末代沙皇的唯一继承人，同样著名的阿列克谢王子，其病情甚至影响了整个欧洲乃至世界的政治格局，堪称近现代史上影响力最大的罕见病。也正是通过对阿列克谢的研究，医学家基本认定维多利亚女王是重型血友病B的基因携带者。Waldemar王子的离世，宣告这一“贵族疾病”从欧洲王室中消失了。但是，目前这一几乎和人类历史一样长的疾病仍然困扰着很多家庭，千千万万的家庭中仍然有这样的“小王子”，也有人称之为“玻璃王子”。

为什么是“玻璃王子”，而不是“玻璃公主”？

其实血友病这一名词的历史可以追溯至公元2世纪的巴比伦犹太法典，据记载，凡出血患者血小板不减少，无论男女，均诊断血友病。甚至晚近，仍有血友病甲、乙、丙三型的说法，丙型男女都可以患病。但目前的血友病只有A、B两型，即凝血因子VIII缺乏或凝血因子IX缺乏者，它们的基因定位均在X染色体长臂，均为前述的X连锁隐性遗传方式。至于所谓的血友病丙，由于其常染色体遗传方式，则不再称为血友病，而改称“Ⅺ因子缺乏症”。至此，血友病患儿就只能是小王子了。然而，必须注意这一类疾病女性携带者可能由于所谓“里昂化”作用，X染色体失活而产生血友病的临床表现，以及其遗传给下一代的风险。

如何发现血友病？

血友病A和血友病B临床表现很相似，均为自幼反复发生的出血症状。最常见的是关节出血，其次为肌肉出血。此外，皮肤、粘膜出血，脏器及神经系统出血也占一定比例。特别要注意一种罕见的但是致命的并发症，即血友病假肿瘤。这并非肿瘤，而是血友病患者替代治疗剂量不足或者治疗不力而导致的骨骼或肌肉的一种囊性包裹性的血肿。需要规范替代治疗，甚至可能需要外科手术治疗。血友病患者的临床表现与其相应的凝血因子缺乏程度有关，可表现为无明显外伤出现血肿者，也有因口腔外伤后牙龈渗血不止、手术或局部穿刺治疗后出血不易停止而发现者。

自幼反复出血就是血友病吗？不是的，儿童出血性疾病最常见的是血小板减少症，而最常见的遗传性出血疾病则是血管性血友病（VWD）。除了这二者外还包括其它遗传性凝血因子缺乏症和维生素k依赖因子缺乏症等。而每种类型的出血性疾病都需要血液科医生依据临床表现、化验结果，家族遗传史，甚至基因检测等综合分析并科学诊断。但如果是男孩子，反复出血，特别是深部血肿，母亲一方家族中有男性亲属如舅舅有自幼出血倾向均应注意血友病可能，并到专业正规医疗机构就医。

血友病的治疗原则首先，须知血友病的治疗以相应的凝血因子替代治疗为主。其次，还包括如下一些注意事项：1. 避免肌肉注射，预防损伤导致出血；2. 尽早处理，避免并发症，如需手术，则应做好围手术期准备工作；3. 尽量避免应用阿司匹林，退热剂等可能影响血小板功能的药物；4. 应在血友病诊治中心登记并接受系统诊疗。如何进行替代治疗一般来说，轻微划伤、擦伤一般不需要输注VIII、IX替代治疗，中重度外伤、假肿瘤或特殊部位出血则必须由血液科医师依据具体情况决定是否需要替代治疗以及所需剂型、剂量和疗程。对于重型血友病，则建议预防性替代治疗，尽量减少因关节反复少量出血所引发的致残可能，提高血友病患者的生活质量。至于剂型，首选人基因重组的VIII、IX因子制剂或者病毒灭活的血源性VIII、IX因子制剂；如果条件不允许，血友病A患儿可以选择冷沉淀物或者新鲜冰冻血浆，血友病B可以选择凝血酶原复合物或者血浆；如未确诊则应该选择新鲜冰冻血浆。预防性替代治疗尽量选择长效VIII、IX因子制剂。物理和康复治疗物理和康复治疗对于血友病患儿预防致残和关节肌肉功能恢复具有无可替代的重要作用。关节肌肉出血、骨关节病、关节挛缩及疼痛等情况，均应在由血液科医师、骨科医师、康复科医师、物理治疗师、作业治疗师、护士和心理科医师组成的综合治疗小组的评估后进行针对治疗。目的在于促进关节肌肉出血的吸收，消炎消肿，维持肌纤维长度，维持增强肌肉力量，维持和改善关节活动范围，增强本体感觉，提高运动协调性、稳定性。以器官水平、个体水平和社会水平上均达到康复目标。

血友病患者出现抑制物怎么办？无论类型，血友病患者合并相应凝血因子抑制物都是比较棘手的问题，会导致本来轻型的患者呈现重型的临床特点，原本重型者出血倾向明显加重，替代治疗效果变差。据报告，1/3的重型血友病患者会合并抑制物，特别是已经接受凝血因子替代治疗一段时间的病友，使原本的经济负担和出血风险均变得雪上加霜。再加之一些医疗单位尚不能进行相应检测，单纯提高输注剂量，有可能让一些家长失去治疗的信心。抑制物的滴度检测，免疫诱导耐受（ITI）及其它免疫抑制治疗均需要在小儿血液专业医师和小儿免疫专业医师联合协作基础上制定个体化方案。对于急症可使用旁路替代法，如活化Ⅶ因子制剂等紧急止血，对于难以清除的抑制物可以使用包括生物制剂在内的免疫抑制剂综合应用等方法，改善预后。

那么，很多血友病宝宝的家长们也会有很多疑问，

今天我们就向您们一一解答

血制品是否安全？首先，众所周知，血制品并非绝对安全，且各种可以作为替代治疗的不同类型成分血的安全风险也有所不同，尤其对于需要反复输注的血友病患儿来说，选择正规医疗单位进行输注无疑会提高安全度。

哪里可以治疗并发症？重型血友病患者可能合并假肿瘤，关节畸形，神经系统损伤等等，这些无一不需要多学科协作，才能得到妥善处理。我们认为，从遗传咨询开始，新生儿期即应进行筛查，评估风险；血液科医师制定替代治疗方案并进行评估、宣教；发生并发症，协同外科、康复科、神经科专业个体化诊疗；合并抑制物，协同免疫科诊治。这些非儿科综合医院各学科通力合作极难完成。

还有什么其他治疗方案？

基因治疗及艾美赛珠单抗治疗。